Nhiều sai phạm diễn ra trong sử dụng quỹ BHYT

Vi phạm từ nhiều phía

Do được tự lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) tuyến huyện không phải đến nơi đăng ký KCB ban đầu vẫn được hưởng quyền lợi KCB như đúng tuyến nên có tình trạng một số người bệnh đã đến nhiều cơ sở y tế để khám bệnh, lấy thuốc, dẫn đến lượt khám và chi phí KCB BHYT tăng cao. Ngoài ra, một số người bệnh đã đến các cơ sở KCB dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, như chụp CT- Scanner, chụp công hưởng từ để đề nghị được sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Hay một số người bệnh dù không mắc bệnh, khi biết cơ sở KCB có các hình thức khuyến mãi cũng đến KCB mang tính chất vừa kiểm tra sức khỏe vừa nhận quà khuyến mại.

Tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT cũng đặc biệt nghiêm trọng từ phía các cơ sở KCB. Báo cáo của BHXH Việt Nam cho biết, các cơ sở KCB đã dùng nhiều chiêu trò tinh vi để trục lợi quỹ BHYT, như: Chỉ định sử dụng quá mức cần thiết nhiều thuốc đắt tiền, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh… để thu nhiều lợi nhuận. Hay các bệnh viện tư nhân năm 2015 đang xếp tương đương bệnh viện hạng 2 đến năm nay đề nghị được xuống tương đương hạng 3 để KCB thông tuyến, dù không thay đổi về cơ sở vật chất, nhân lực.

Đặc biệt, nhiều cơ sở KCB còn sử dụng một số thuốc có dạng đóng gói khác giá cao, thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trong đấu thầu nhưng trúng thầu với giá cao hơn nhiều loại hàm lượng phổ biến. Thống kê thanh toán không đúng quy định, như tổng hợp thành 2 lần đề nghị thanh toán, 2 hồ sơ điều trị nội trú có trùng nhau một số ngày, thống kê tổng hợp những dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT rồi, tách dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để thanh toán… 

Khẩn trương rà soát

Mức độ trục lợi quỹ BHYT đang ngày một tinh vi, trong khi đó việc quản lý, kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH còn gặp khó khăn. Một phần được lý giải là do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và ngành BHXH dù đã hoàn thiện, nhưng vẫn chờ việc cập nhật dữ liệu từ các cơ sở KCB.

Trước khó khăn này, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam - cho biết, hiện BHXH Việt Nam đang đề nghị Bộ Y tế xây dựng “rào chắn” đối với việc trục lợi quỹ BHYT. Theo đó, cần quy định rõ một loại bệnh khi nào cần chụp X-quang, các dấu hiệu chỉ điểm lâm sàng là gì và triệu chứng gì mới làm nội soi, siêu âm. Như vậy, BHXH mới có căn cứ để kết luận dấu hiệu có lạm dụng kỹ thuật hay không.

Bên cạnh các giải pháp đồng bộ, BHXH Việt Nam cũng đã có văn bản chỉ đạo BHXH các tỉnh báo cáo UBND tỉnh phối và hợp cùng cơ quan chức năng rà soát các hợp đồng khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2016. BHXH Việt Nam sẽ kiên quyết từ chối thanh toán chi phí không hợp lý và dừng hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở có dấu hiệu vi phạm để chờ kết luận của cơ quan chức năng.

Mới đây, Văn phòng Chính phủ đã có Công văn hỏa tốc số 7200/VPCP-KGVX truyền đạt ý kiến của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam về việc rà soát, thanh tra, kiểm việc sử dụng quỹ BHYT. Một trong những điểm lưu ý là cần xử lý nghiêm các hành vi trục lợi BHYT. Công văn yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT để bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT. Đề nghị Tổng hội Y học Việt Nam tổ chức một hội đồng chuyên gia đánh giá, kiến nghị các giải pháp để sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.